16 jun. 2017

Het NHG Diabetes Handhaving Stappenplan

Heb je Diabetes Type 2, volg je de adviezen van de artsen strict op? Heb je het gevoel dat je niet geloofd wordt of dat het toch op de ene of andere manier aan jou ligt? En kom je ondanks het opvolgen van leefstijladviezen en/of medicatie toch aan of moet je medicatie steeds worden aangepast naar hogere dosis of extra medicijnen? Benieuwd hoe de artsen tegen Diabetes Type 2 aankijken en waarom je welke medicatie wanneer voorgeschreven krijgt? Hier een kijkje in het Diabetes Behandel Stappenplan van de NHG en aan het einde een kleine tip hoe je wellicht het tij kunt keren...



NHG Diabetes Behandel Stappenplan

Hieronder volgen wat tabellen en citaten uit de NHG Diabetes Standaard die wellicht inzicht geven in hoe de artsen tegenover Diabetes Type 2 staan en waarom gekozen wordt voor welke medicatie in welke volgorde. Over genezing of verbetering wordt in het hele bestand niet gesproken.
Het doel van de diabetesbehandeling dient een zo lang mogelijk leven met behoud van zo veel mogelijk ‘met de gezondheid samenhangende kwaliteit van leven’ te zijn.  
Doel van de behandeling is voorkómen en behandelen van klachten en complicaties zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie.
Uiteindelijk is de patiënt zelf verantwoordelijk voor het halen van de behandeldoelen die hij belangrijk vindt; de huisarts en praktijkondersteuner trachten de patiënt hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen.
Ze leggen de verantwoordelijkheid van het behalen van doelen bij de patiënt zelf. De arts is er niet om je te genezen, slechts om je te begeleiden bij het halen van de door hun gestelde doelen. 
Streefwaarden! Om een goede glykemische instelling te bereiken, bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van bij voorkeur nuchtere glucosewaarden. Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd, zoals een nieuw oraal geneesmiddel of behandeling met insuline. 
Zie hieronder de tabel met streefwaarden voor nuchter glucose en daaronder het schema van de HbA1c streefwaarden (bloedsuikergemiddelde over 2-3 maanden). Uit het laatste blijkt dat ze ervan uitgaan dat het alleen maar slechter kan worden naarmate je ouder wordt en langer diabetes hebt. Verbetering/genezing komt niet aan de orde, puur en alleen de handhaving van een zo laag mogelijke bloedsuikerspiegel.

Tabel 3 Streefwaarden glykemische parameters
Veneus plasma
Nuchtere glucose (mmol/l)4,5-8
Glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l)< 9



Uit de volgende quote blijkt het behandelplan, voor diabetici waarschijnlijk wel bekend. Tussen de regels door klinkt de beschuldiging van het niet opvolgen van instructies... pijnlijk.
Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Metformine is het middel van eerste keus gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie (zie Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen ). Indien het vanwege contra-indicaties of bijwerkingen niet mogelijk is dit stappenplan te volgen, kan worden uitgeweken naar de andere middelen uit dit stappenplan.
De medicamenteuze behandeling is samengevat in tabel 5.
  • Start bij de orale bloedglucoseverlagende middelen met een lage dosering (tabel 6).
  • Verhoog de dosering elke twee tot vier weken.
  • Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling vastgesteld met het HbA1c onvoldoende is.
Tabel 5 Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen
Stap 1Start met metformine.
Stap 2Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe.*
Stap 3Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.
* Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide. † Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog. Zie Behandeling met insuline.
Niet in het stappenplan vermeld is stap 4, tweemaal daags insuline en stap 5, viermaal daags insuline! Wederom blijkt dat alleen wordt uitgegaan van progressieve voortgang van de ziekte. Ondanks alle medicatie is er geen sprake van enige verbetering.
In het kader van alle in de vorige blogpost "Diabetes Medicatie en LCHF" besproken middelen het volgende: 
Metformine, sulfonylureumderivaten en insuline zijn de belangrijkste middelen bij de behandeling van type-2-diabetes. Uitsluitend indien met deze middelen geen bevredigende glykemische regulatie wordt bereikt of in geval van contra-indicaties of bijwerkingen, kan een ander medicament worden voorgeschreven. 
De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) geeft aan dat de DPP-4-remmers, GLP-1 agonisten en SGLT-1 remmers geen plaats hebben in het medicamenteuze stappenplan voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2).
De kans is dus klein dat andere middelen dan Metformine, Glyclazide en Insuline in Nederland zullen worden voorgeschreven. Waarom Metformine en Glyclazide?

Bij patiënten die vanaf de diagnose metformine gebruiken is een verlaging van de mortaliteit [...] aangetoond. Daarom is metformine het orale bloedglucoseverlagende middel van eerste keuze.
Van sulfonylureumderivaten is aangetoond dat ze het optreden van microvasculaire complicaties verminderen. Gliclazide is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken dan de overige sulfonylureumderivaten. Voorts is voor gliclazide geen dosisaanpassing nodig bij verslechterende nierfunctie en is het risico op hypoglykemieën laag. Daarom heeft gliclazide als tweede stap in de behandeling de voorkeur. 
Maar wat ze niet zeggen is dat ook voor Glyclazide een verlaging van mortaliteit (sterfte) niet is aangetoond. Dat staat wel in de medicatie-tabel van de NHG. Ook staat elders het volgende: 
Van de overige middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.
Van alle bloedsuiker verlagende middelen die worden voorgeschreven en geregistreerd zijn is alleen van Metformine een verlaagde sterfte aangetoond. Van alle andere middelen is NIET AANGETOOND dat ze de ziekte verbeteren. Echter verlagen ze allemaal bloedsuiker. Dus is NIET AANGETOOND dat bloedsuiker verlagen helpt! Het enige dat ze doen is een getalletje (glucose in bloed) verlagen tot de "streefwaarde", vaak op een manier die die glucose dieper het lichaam in duwt zodat ze niet meer zichtbaar is op de bloedtest, maar nog steeds haar schade aanricht! Zeker in het geval van de meest voorgeschreven middelen Glyclazide (verhoogt het lichaamseigen insuline en duwt glucose de cellen in) en Insuline (verhoogt direct de insulinespiegel en duwt glucose de cellen in). Vandaar ook dat op basis van deze NHG Standaard geen uitzicht op verbetering of genezing van Diabetes Type 2 is. 

Om nog even te eindigen met Jason Fung, (vertaald naar het Nederlands, wederom uit de post "Het Nieuwe Model van Insuline Resistentie") want het kan niet vaak genoeg gezegd worden:
De juiste behandeling bij het overvloed model is het verwijderen van de overvloedige glucose uit het LICHAAM en niet alleen uit het bloed. Hoe? LCHF en intermittent fasting. En raad eens? Dat is EXACT wat we zien in de praktijk. Als we type 2 diabetes patiënten laten vasten verliezen ze gewicht, hun medicatie kan verlaagd worden en uiteindelijk kan diabetes worden teruggedraaid.
Maar dat wisten we natuurlijk allang! Zie maar bijvoorbeeld deze oudere blogpost van ons uit 2014 "Dieetadvies bij diabetes vergeleken met een lowcarb ketogeen dieet", een vertaling van Bill Lakagos van Calories Proper:
Maar de meest belangrijke bevinding van deze studie (aldus Bill Lagakos, maar dat ben ik met hem eens): 7 van de 11 LowCarb deelnemers (64%) waren in staat hun anti-diabetes medicatie te verminderen, terwijl slechts 2 van de 13 LowFat deelnemers (15%) dat deed! En ondanks het verlagen van de medicatie, wat de glucose-balans zou moeten verstoren, zijn de waarden bloedsuiker-controle zelfs verbéterd in de LowCarb groep.

Bron: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) - link

Geen opmerkingen:

Een reactie posten